I Medici che hanno esercitato la professione prima del 1800 avevano ben pochi strumenti terapeutici se non l

Il Placebo

Riassunto

Con questo lavoro si vuole cercare di sapere un po' di più sul Placebo, come valido aiuto per evitare l'abuso di farmaci, da parte di pazienti che cercano nella "pastiglia" il rimedio a tutti i mali.
È rivolto al personale Infermieristico, il più delle volte propenso a dispensare in modo industriale i farmaci, purché il paziente "non rompa".
Porsi degli interrogativi è d'obbligo per evitare anche con la somministrazione di farmaci placebo spiacevoli conseguenze.

I Medici che hanno esercitato la professione prima del 1800 avevano ben pochi strumenti terapeutici se non l'effetto placebo, i farmaci di origine vegetale ed una chirurgia primordiale.
E particolarmente significativa a questo proposito la storia della terapia dell'angina pectoris che dal 1772, quando la sindrome fu descritta per la prima volta, è stata curata con estratti di muscolo cardiaco, veleno di cobra, raggi X, con farmaci vasodilatatori e con l'intervento chirurgico. Una delle descrizioni più drammatiche riportate in letteratura sull'effetto placebo riguarda un paziente sofferente di cancro terminale: il paziente soffriva di un linfosarcoma in fase avanzata. Era refrattario a tutte le terapie ed aveva un'anemia di tale grado da precludere ogni eventuale radioterapia o chemioterapia. Era considerato in fase terminale dai suoi medici curanti, ma sempre fiducioso in una improbabile guarigione, quando apparve sui giornali la notizia del Krebiozen come cura per il cancro. Il farmaco fu somministrato il venerdì ed il lunedì successivo il Medico lo andò a visitare, aspettandosi di trovare un moribondo o un morto. Invece il paziente era in buone condizioni, le masse tumorali ridotte alla metà. Le sue condizioni migliorarono sufficientemente da poterne permettere il ritorno a casa; nel giro di due mesi i giornali iniziarono a descrivere i fallimenti del Krebiozen ed il paziente iniziò a perdere fiducia nel trattamento. Dopo due mesi di remissione, infatti, peggiorò nuovamente e fu ricoverato in ospedale in gravi condizioni. A questo punto il medico deliberatamente mentì e disse al paziente che il farmaco era efficace, ma che gli era stata somministrata una partita avariata e quindi priva di effetto: da allora iniziò la somministrazione del farmaco "fresco", cioè di acqua distillata. Il miglioramento da questa seconda crisi fu ancora più drammatico del precedente. Il paziente rimase in buone condizioni per altri due mesi, fin che apparve la notizia finale dell'autorità medica sulla totale inefficacia del krebiozen nel trattamento del cancro. Nell'arco di pochi giorni il paziente fu nuovamente ricoverato in ospedale o morì. La specie umana si distingue dagli esseri inferiori per il desiderio di assumere medicamenti. La storia della medicina è caratterizzata dall'uso di ogni tipo di "cose", le più strane, di origine animale e vegetale, che avrebbero dovuto possedere la capacità di guarire. Placebo può essere definito ogni trattamento, o parte di esso, che viene deliberatamente impiegato per determinare un effetto favorevole sul paziente o su alcuni suoi sintomi, ma che è obiettivamente mente privo di un'attività specifica nei confronti della malattia o sindrome che e presumibilmente in causa (Shapiro, 1960).
L'etimo del termine [lat.: piacerò, compiacerò) esprime molto bene il ruolo storico di questa tecnica terapeutica volta più a "far piacere" che a "far del bene" al paziente. L'effetto placebo è l'effetto psicologico o fisiologico prodotto dal placebo.
Le sostanze placebo si distinguono in: pure (sprovviste di qualsiasi attività farmacologica) e impure (provviste di una azione specifica farmacologicamente che però viene adoperata nella cura di malattie per cui non è efficace).
Pierre Schneider, psicologo e medico di Losanna, distingue i farmaci in tré classi, secondo la loro azione farmacologica:

1. Farmaci ad azione puramente farmacodinamica, che provocano nell'organismo effetti costanti e misurabili.

2. Farmaci che hanno un'azione farmacodinamica ed in cui si aggiunge un'influenza psicologica che può favorire o contrastare tale azione.

3. Sostanze che non hanno nessuna azione farmacodinamica e agiscono solo per effetto della suggestione.

L'interesse specifico per il placebo, i suoi effetti e il suo meccanismo d'azione, si è cominciato a manifestare intorno agli anni '50 in concomitanza con il suo impiego sempre più diffuso quale sostanza di riferimento per la valutazione dell'efficacia dei nuovi farmaci; tuttavia ancora oggi non si è in grado di comprendere appieno effetti e meccanismi d'azione.
Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia dei placebo in malattie e condizioni diverse: Ipertensione arteriosa, Angina pectoris, Tosse, Raffreddore, Insonnia, Sindromi dolorose muscolari, Artrite reumatoide e altri disturbi reumatici, Ostetricia, Interventi chirurgici, Cancro e soprattutto nel dolore e nelle malattie psichiatriche.
Numerose ricerche hanno indagato i fattori che possono influire su di esso. Sono state studiate in particolare variabili riferite al paziente , condizioni circostanziali-situazionali , variabili riferite al Medico-Infermiere Professionale-Paziente. Non c'è una personalità che risponda al placebo in maniera costante ( placebo reactor ); piuttosto l'effetto placebo appare sempre più chiaramente come un fenomeno multideterminato , influenzato da diversi fattori e processi. Si è cercato di identificare un tipo di personalità che potesse essere particolarmente adatta a rispondere al placebo. Non si è però arrivati a conclusioni sicure , ne per quanto riguarda l'età o il sesso , ne per quanto riguarda il livello intellettuale o la presenza di tratti neurotici. Sembra però che la personalità degli operatori sanitari, medici ed infermieri professionali sia importante quanto quella del paziente, il modello di interazione è così complesso che si sottrae a qualsiasi classificazione e resta intuibile solo nella situazione concreta del vissuto Infermiere Profes-sionaie-Medico-Paziente. I risultati degli studi indicano che nei soggetti che rispondono ad esso vi è un'elevata percentuale di vedovi, separati e divorziati; la presenza di ansia e di depressione favorisce l'effetto placebo. L'influenza ambientale e delle circostanze in cui si trova il paziente è testimonianza del fatto che in strutture ospedaliere da risposte positive anche quando i pazienti sanno che si tratta di un farmaco inattivo. È stato osservato che, almeno in alcuni casi, l'effetto terapeutico del placebo è solo apparente. Negli altri casi sembrano importanti la "cerimonia" della somministrazione del farmaco e 1' aspettativa dell'effetto terapeutico. In certi casi è addirittura più importante l'effetto suggestivo di quello propriamente farmacologico, basti pensare alla grande ed in genere immotivata fiducia verso i "ricostituenti" da parte di tante persone. La pubblicità, la imitazione di altre persone , l'attesa spesso ancora un po' superstiziosa dell'effetto di una medicina magari dal nome un po' strano fanno la loro parte. È sicuramente una parte che non sempre merita di essere ridicolizzata o smentita in certi soggetti con personalità più o meno chiaramente nevrosica . La risposta al placebo è praticamente universale, anche se esistono consistenti variazioni tra soggetto e soggetto (placebo responders e placebo non responders) e nello stesso individuo in circostanze diverse, a causa di fattori non sempre chiaramente identifìcabili. L'effetto è minore in presenza di un atteggiamento negativo da parte dello staff ed aumenta in presenza di un atteggiamento positivo verso il paziente. Il placebo somministrato tramite iniezione sembra più efficace rispetto a quello somministrato per bocca. Di grande importanza sono le variabili relative al rapporto interpersona-le: atteggiamento "caldo" ed interesse favoriscono l'effetto.

Il placebo è in grado comunque di agire, non solo sui sintomi soggettivi, evocando cioè risposte di ordine psicologico (eccitazione, sedazione, ecc. ), ma anche su fenomeni oggettivi, modificando parametri fisiologici quantificabili, quali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, secrezione gastrica, sonno, ecc .

II paziente: 1/3 dei pazienti dimostrano l'effetto placebo; bisogna comunque aggiungere che non sono sempre gli stessi soggetti che reagiscono in quel determinato modo. Chi reagisce una volta al placebo può non reagirvi più qualche settimana dopo.
La malattia: sia le malattie croniche che la chirurgia non sfuggono all'effetto placebo. Gli effetti più evidenti riguardano il suo potere analgesico. Esso è in grado di provocare una riduzione significativa del dolore clinico nel 36% dei casi circa con un potere analgesico praticamente comparabile a quello di molti analgesici chimici. L'effetto placebo si manifesta in modo particolarmente evidente nei disturbi di interesse psichiatrico, in una percentuale di casi variabile dal 18 al 67 % soprattutto nei quadri caratterizzati da ansia e depressione. Il farmaco: il prodotto più costoso ha un effetto migliore; l'azione è più efficace se il farmaco viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare invece che per via orale; il sapore amaro è considerato più efficace di quello dolce. Anche il colore (sia del farmaco che del contenitore) ha un suo peso : una inchiesta condotta recentemente ha dimostrato che il colore ritenuto tipico per un anti ansia o l'azzurro o il verde, per un antidepressivo è il rosso o il giallo e per un sonnifero è il bianco.
L'Infermiere Professionale e il Medico: più questi due operatori sanitari sono convinti della validità del prodotto, migliori sono i risultati ottenibili.
Le numerose teorie formulate per spiegare l'effetto placebo sono essenzialmente di tipo psicologico tradizionale e non offrono la possibilità di una reale comprensione del meccanismo d'azione.Oggi appaiono insoddisfacenti le classiche spiegazioni basate su modelli interpretativi psicologici, da quelle più antiche basate sulla suggestione, a quelle più recenti basate sul condizionamento classico, sulla mobilizzazione della speranza di guarigione, sul condizionamento. Ricerche recenti forniscono sempre maggiori evidenze a supporto di un modello interpretativo di tipo biologico. L'eticità di un impiego cosi diffuso è però assai discutibile.
A favore di un loro impiego sta l'affermazione che con essi viene comunque raggiunto un risultato terapeutico, sia pure parziale e aspecifìco. La prescrizione inconscia del placebo non è che uno dei mezzi con i quali il medico "tranquillizza" il paziente, cercando di alleviarne i sintomi, senza però inquadrarli in un ragionamento diagnostico approfondito che vada alla ricerca e identificazione delle cause reali del malessere denunciato.
Una certa attenzione deve essere attribuita al possibile effetto negativo all'uso del placebo sulla relazione Infermiere Professionale-Medico-Pazien-te: si deve cioè evitare che la fiducia che sta alla base dell'atto medico e/o infermieristico e che "mobilizza" i meccanismi di difesa di ciascun individuo venga incrinato dalla sensazione che il paziente può avere di essere ingannato, perché trattato con un placebo. In alcuni casi questa prescrizione può essere addirittura pericolosa per il paziente, ritardando la diagnosi o venendosi a sostituire a interventi terapeutici assai più efficaci.
Non è possibile dare delle indicazioni precise per Fuso del placebo in terapia, anche se è necessario raccomandarne un uso attento, dopo aver esaminato con cura le possibili conseguenze sullo stato psicofìsico del paziente e quando altri trattamenti si siano dimostrati inutili o dannosi.
Mai il placebo deve rappresentare una scusa per la quale il Medico e/o l'Infermiere Professionale "abbandoni" il paziente senza farsi carico dei reali problemi anche psicologici che lo affliggono. Questo è il modo per distruggere il rapporto stesso.
Appare evidente come solo l'impiego cosciente del placebo risulti eticamente e scientificamente ammissibile in quanto, molte volte, l'origine dei sintomi risiede in cause che non si risolvono con interventi farmacologici, o che detti sintomi sono transitori e non richiedono trattamento alcuno, o che vanno indagati prima di intraprendere una terapia sintomatica.